| ご連絡先情報 |
| 氏名（全角カナ）*必須 |
セイ
メイ
|
| 氏名（漢字）*必須 |
姓
名
|
| 国籍 |
国籍
|
| 性別*必須 |
|
| 生年月日*必須 |
年
月
日 |
| 職業*必須 |
学校名、勤務先名 |
| 住所（日本語）*必須 |
〒
-
例：大阪府東大阪市岸田堂南町5-24 アーバンハイム102 号
|
| 住所（英語）*必須 |
例：Urban Heim #102, 5-24 kihisdadouminamimachi HigashiOsaka-city, Osaka |
| 電話番号*必須 |
例）06-0672-0489 |
| 携帯電話番号 |
例）000-1234-5678 |
| E-mail*必須 |
|
| 携帯E-mail*必須 |
|
|
| 緊急時の連絡先 |
| 現住所と緊急連絡先 |
|
緊急連絡者*必須
漢字・読み・続柄 |
例：山田太郎・ヤマダタロウ・父親 |
| 緊急連絡先住所 |
〒
-
|
| 緊急電話番号*必須 |
例）06-6224-1155 |
| 緊急携帯電話*必須 |
例）000-1234-5678 |
| 緊急FAX*必須 |
例）06-6224-1156 |
| 緊急E-mail |
|
|
| パスポート（重要） |
パスポートについて
*必須 |
パスポートをお持ちでない方は、すぐに申請をお願いいたします。
お持ちの方は、必ず有効期限のチェックをお願い致します。 |
| パスポート有効期限 |
年
月 |
|
| ビザ（重要） |
| ビザのタイプ*必須 |
|
|
| 留学内容（1校目） |
| 留学都市名*必須 |
|
| 希望学校名*必須 |
|
| プログラム名*必須 |
|
| 開始日 |
年
月
日開始 |
| 期間 |
週間 |
|
| 留学内容（2校目） |
| 留学都市名 |
|
| 希望学校名 |
|
| プログラム名 |
|
| 開始日 |
年
月
日開始 |
| 期間 |
週間 |
|
| 留学内容（3校目） |
| 留学都市名 |
|
| 学校名 |
|
| プログラム名 |
|
| 開始日 |
年
月
日開始 |
| 期間 |
週間 |
|
| 滞在先のご希望 |
| 滞在先タイプ*必須 |
|
| 滞在開始日*必須 |
年
月
日開始 |
| 期間*必須 |
週間 |
| ホームステイの方は、下記も記載 |
| 英語力自己評価 |
読み・書き
話す・聞く
|
| 病気 |
|
| アレルギー |
|
| 喫煙 |
|
| 食事制限 |
|
| ホームステイの希望 |
| ペットについて |
|
| 家族構成 |
|
| 家族のタイプ |
|
| 優先順位 |
ファミリーを選ぶ上で、優先順位をつけてください
ペットの有無
家族構成
家族のタイプ
|
| あなたの性格 |
該当するものを２つ選んでください
①
②
|
| 趣味（２～３コ） |
|
| 到着時の空港出迎え |
到着時、空港で出迎える片道サービス。海外初心者、英語力初級者には推奨 |
| その他 |
弊社やファミリーが知っておくべきこと、特殊な希望があれば、ご記入下さい。
|
|
| 20歳、もしくはそれ以上の方 |
| 必ずご一読下さい |
資料に添付しました参加条件書です。お申込前に必ず一読下さい。 |
| 同意確認 |
|
|
| 19歳、もしくはそれ以下の方 |
参加者が未成年者の場合、保護者様の同意が必要です。
プログラム参加中、予期せぬ病気や怪我などが発生した場合、弊社現地オフィス、現地受入機関、ファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為（手術を含む医療行為など）にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。またいかなる責任にも問われません。参加者が日本・カナダの法律・プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。 |
|
| 保護者様のご同意 |
|
| 保護者様のお名前 |
|
