ご連絡先情報 |
氏名(全角カナ)*必須 |
セイ
メイ
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氏名(漢字)*必須 |
姓
名
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国籍 |
国籍
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性別*必須 |
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生年月日*必須 |
年
月
日 |
職業*必須 |
学校名、勤務先名 |
住所(日本語)*必須 |
〒
-
例:大阪府東大阪市岸田堂南町5-24 アーバンハイム102 号
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住所(英語)*必須 |
例:Urban Heim #102, 5-24 kihisdadouminamimachi HigashiOsaka-city, Osaka |
電話番号*必須 |
例)06-0672-0489 |
携帯電話番号 |
例)000-1234-5678 |
E-mail*必須 |
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携帯E-mail*必須 |
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緊急時の連絡先 |
現住所と緊急連絡先 |
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緊急連絡者*必須
漢字・読み・続柄 |
例:山田太郎・ヤマダタロウ・父親 |
緊急連絡先住所 |
〒
-
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緊急電話番号*必須 |
例)06-6224-1155 |
緊急携帯電話*必須 |
例)000-1234-5678 |
緊急FAX*必須 |
例)06-6224-1156 |
緊急E-mail |
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パスポート(重要) |
パスポートについて
*必須 |
パスポートをお持ちでない方は、すぐに申請をお願いいたします。
お持ちの方は、必ず有効期限のチェックをお願い致します。 |
パスポート有効期限 |
年
月 |
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ビザ(重要) |
ビザのタイプ*必須 |
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留学内容(1校目) |
留学都市名*必須 |
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希望学校名*必須 |
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プログラム名*必須 |
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開始日 |
年
月
日開始 |
期間 |
週間 |
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留学内容(2校目) |
留学都市名 |
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希望学校名 |
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プログラム名 |
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開始日 |
年
月
日開始 |
期間 |
週間 |
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留学内容(3校目) |
留学都市名 |
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学校名 |
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プログラム名 |
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開始日 |
年
月
日開始 |
期間 |
週間 |
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滞在先のご希望 |
滞在先タイプ*必須 |
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滞在開始日*必須 |
年
月
日開始 |
期間*必須 |
週間 |
ホームステイの方は、下記も記載 |
英語力自己評価 |
読み・書き
話す・聞く
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病気 |
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アレルギー |
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喫煙 |
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食事制限 |
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ホームステイの希望 |
ペットについて |
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家族構成 |
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家族のタイプ |
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優先順位 |
ファミリーを選ぶ上で、優先順位をつけてください
ペットの有無
家族構成
家族のタイプ
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あなたの性格 |
該当するものを2つ選んでください
①
②
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趣味(2~3コ) |
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到着時の空港出迎え |
到着時、空港で出迎える片道サービス。海外初心者、英語力初級者には推奨 |
その他 |
弊社やファミリーが知っておくべきこと、特殊な希望があれば、ご記入下さい。
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20歳、もしくはそれ以上の方 |
必ずご一読下さい |

資料に添付しました参加条件書です。お申込前に必ず一読下さい。 |
同意確認 |
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19歳、もしくはそれ以下の方 |
参加者が未成年者の場合、保護者様の同意が必要です。
プログラム参加中、予期せぬ病気や怪我などが発生した場合、弊社現地オフィス、現地受入機関、ファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為(手術を含む医療行為など)にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。またいかなる責任にも問われません。参加者が日本・カナダの法律・プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。 |
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保護者様のご同意 |
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保護者様のお名前 |
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